2010年4月10日，波蘭總統(tǒng)萊赫·卡欽斯基赴俄羅斯參加卡廷慘案70周年紀(jì)念活動，其乘坐的飛機(jī)在斯摩棱斯克北方軍用機(jī)場附近失事，共有96人在事故中遇難，其中包括波蘭總統(tǒng)和多名波蘭高官。事后，波蘭公布了墜機(jī)原因：機(jī)組人員在接到俄方地面警告后未及時(shí)轉(zhuǎn)降備降機(jī)場，而是決定繼續(xù)降落。在第二試降時(shí)，飛機(jī)失去控制撞向地面。

波蘭總統(tǒng)萊赫·卡欽斯基專機(jī)殘骸

包括這一事件在內(nèi)的許多不安全事件都存在一個(gè)共同點(diǎn)，那就是天氣實(shí)況低于著陸標(biāo)準(zhǔn)，飛機(jī)飛行高度已經(jīng)低于決斷高度，在看不到跑道及相關(guān)目視參考的情況下，機(jī)組卻繼續(xù)盲目下降，直至發(fā)生嚴(yán)重問題。這究竟是為什么呢?

“管道效應(yīng)”的魔咒

其實(shí)，這很有可能是中了“管道效應(yīng)”的魔咒。

對于這種情形，我們來打個(gè)比方吧!飛行員在進(jìn)行飛行決斷思維的時(shí)候就好比進(jìn)了一根長長的固有管道一樣，傾向于按照習(xí)慣模式直線考慮問題，不能因時(shí)、因地、因情之不同，適當(dāng)調(diào)整自己在作飛行安全決斷時(shí)的思維和行為模式。筆者姑且將這種情況稱為“管道效應(yīng)”。

分析上文提到的不安全事件，我們就會發(fā)現(xiàn)，“總統(tǒng)一行必須參加卡廷慘案70周年紀(jì)念活動”是臨危試降的起始誘因。在當(dāng)時(shí)極度緊張的環(huán)境下，機(jī)組不自覺地陷入了一門心思必須落地的思維“管道”。處于“管道效應(yīng)”之中的機(jī)組，關(guān)注的唯一指向是“著陸”。他們期望并堅(jiān)持認(rèn)為，“跑道”會在前下方的某個(gè)地方突然出現(xiàn)。盡管飛機(jī)飛行高度已經(jīng)低于最低下降高度而且還在大霧之中，按說必須立即復(fù)飛，但機(jī)組潛意識中會冒出“繼續(xù)摸過去就能見到久違的跑道”的念頭，所以硬著頭皮撐下去。

飛行員的思維活動一旦進(jìn)了這根無形的高速“管道”，就會兩眼緊盯前方，一心想著如何盡快落地。對于其他機(jī)組成員的提醒，外界參照物的刺激，機(jī)載儀表的綜合信息，近地警告設(shè)備的聲、光警告等，飛行員常常視而不見、充耳不聞。就好比俗話中所說的“一條道跑到黑”。

多因素促成“管道效應(yīng)”

那么，“管道效應(yīng)”究竟是如何形成的呢?概括起來說，主要有以下幾方面的因素：

一是過分相信跑道就在前下方，以為堅(jiān)持一下就能夠破云(霧)而出，看到跑道。我們或許都有閉著眼，走十幾米去摸“福”字的體驗(yàn)。憑感覺，歪歪扭扭走過去摸，往往摸不到。事實(shí)上，擋在眼前的平流霧往往是接地的，等看到地面時(shí)也就撞地了。

二是訓(xùn)練模式固化。飛行員在接受訓(xùn)練時(shí)，由于訓(xùn)練時(shí)間有限，慣常設(shè)置都是一旦進(jìn)近，就該落地。而對于一些典型的、低于決斷或最低下降高度之后，又因片狀云/霧/雪/雨等天氣情況導(dǎo)致丟失跑道或目視參考的應(yīng)急處置訓(xùn)練，卻做得非常不夠。長此以往，可能會增加發(fā)生“管道效應(yīng)”的幾率。

三是“回家心理”作怪。這種心理意識如果太強(qiáng)，會或多或少增加盲目蠻干、冒險(xiǎn)決策、違規(guī)運(yùn)行的成分。

四是不大明了著陸/復(fù)飛決斷的具體理論。

五是缺乏決斷的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。有的機(jī)組的決斷是建立在定性的基礎(chǔ)上，說穿了就是跟著感覺走。正確的決斷意識應(yīng)該是建立在統(tǒng)一的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)之上。對于偏差達(dá)到什么樣的量級應(yīng)采取什么樣的應(yīng)對措施，公司飛行技術(shù)管理部門應(yīng)該制定出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。“八該一反對”是一個(gè)創(chuàng)舉，簡單易記?？峙掠械娘w行員對其中每個(gè)“該”所劃定的數(shù)量界限并不是很清楚。有的公司更進(jìn)了一步，制定出“復(fù)飛20條”，實(shí)際上是明確了“該復(fù)飛就復(fù)飛”的“該”的數(shù)量內(nèi)涵。偏差一旦達(dá)到這個(gè)數(shù)量邊界，就必須采取補(bǔ)救措施。如果沒有更充裕的修正時(shí)間和空間，復(fù)飛則是最明智的選擇。

預(yù)防“管道效應(yīng)”作祟

在了解了“管道效應(yīng)”的成因之后，機(jī)組成員應(yīng)該如何做才能減輕其不利影響呢?筆者認(rèn)為，在飛行中，機(jī)組可以從以下五個(gè)方面來預(yù)防“管道效應(yīng)”作祟：

一是要牢固樹立規(guī)章的標(biāo)準(zhǔn)意識。機(jī)組不僅要熟知規(guī)章之“理”，更要牢記規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)之“數(shù)”。有了“理”和“數(shù)”，飛行員才敢理直氣壯地說自己心中有數(shù)。飛行員最貴者，乃是自知。即飛行員要知道自己的技術(shù)實(shí)情、能力短板在哪里、底線設(shè)置在什么范圍。一旦飛行偏差觸及自己的底線，就必須果斷采取措施。有的單位，在事后總結(jié)一些不安全事件時(shí)，常常批評機(jī)長或者教員放手量過大。其實(shí)，這就是當(dāng)事機(jī)長或者教員不自知，不知道自己的能力范圍有多大，放任偏差一步步變大。觸礁之后，才發(fā)現(xiàn)自己并無回天之力。

二是使用標(biāo)準(zhǔn)喊話。一旦機(jī)長或者主操縱者陷入了“管道效應(yīng)”而不能自拔時(shí)，另一名機(jī)組成員要通過標(biāo)準(zhǔn)喊話，大聲地喊出最重要的偏差大小和行動關(guān)鍵詞，如“看不到跑道，復(fù)飛”等。

三是堅(jiān)信復(fù)飛是保證安全的最明智、最有效的方式。退一步海闊天空。復(fù)飛一圈，重新進(jìn)近。安全比面子更重要。

四是針對“管道效應(yīng)”開展相應(yīng)的決斷訓(xùn)練。飛行員每次進(jìn)近，既要爭取正常落地，也要隨時(shí)準(zhǔn)備安全復(fù)飛。

五是在安全政策的制定上，要保護(hù)在關(guān)鍵時(shí)刻敢于喊出“復(fù)飛”的機(jī)組成員。不論其技術(shù)級別高低，凡果斷喊出了“復(fù)飛”的機(jī)組成員，要酌情減輕其連帶責(zé)任。要知道，關(guān)鍵時(shí)刻，一聲提醒，對確保飛行安全往往起著重要的作用。

案例

類似“管道效應(yīng)”的現(xiàn)象，在航空安全史上時(shí)有發(fā)生。2011年3月，某航空公司航班在某機(jī)場使用21號跑道VOR/DME進(jìn)近過程中，降至最低下降高度(MDA)以后，進(jìn)云(霧)，失去目視參考，但機(jī)組仍然繼續(xù)盲目下降高度，致使飛機(jī)在低高度復(fù)飛中刮碰到機(jī)場圍界外樹梢，最低高度6英尺。

事后，調(diào)查人員剖析了這一嚴(yán)重不安全事件存在的主要問題。

一是違規(guī)。機(jī)組違反了《一般運(yùn)行和飛行規(guī)則》關(guān)于在最低下降高度以下失去目視參考時(shí)，駕駛員必須馬上執(zhí)行復(fù)飛程序的規(guī)定。

二是盲目。飛機(jī)在MDA以后進(jìn)入云(霧)，機(jī)組失去情景意識，憑感覺盲目向左修正航跡，致使橫側(cè)偏差持續(xù)加大，并繼續(xù)使用自動駕駛儀盲目下降高度。在無線電高度50英尺，右座機(jī)組成員連續(xù)兩次提醒復(fù)飛后，機(jī)長才開始斷開自動駕駛儀，采取了先帶桿后加油門的錯(cuò)誤復(fù)飛程序，且動作遲緩。13秒后飛機(jī)才達(dá)到正常復(fù)飛姿態(tài)，沒有及時(shí)制止住飛機(jī)繼續(xù)掉高度的趨勢，直接導(dǎo)致飛機(jī)擦樹梢的事實(shí)。

三是機(jī)組資源管理混亂。由03號跑道ILS(即盲降)進(jìn)近改為21號VOR/DME進(jìn)近后，機(jī)組未按規(guī)定做完整的補(bǔ)充簡令，左、右座飛行員在最 低下降高度時(shí)，均未使用標(biāo)準(zhǔn)喊話。特別是穿越最低下降高度、飛機(jī)進(jìn)云(霧)丟失跑道之后的短短幾秒鐘內(nèi)，機(jī)組無暇顧及飛行狀態(tài)的監(jiān)控，慌亂尋找跑道，未果斷復(fù)飛，從而造成了這一不安全事件。

通過對這一事件的分析，我們可以看到，在飛行過程中，飛行員必須特別警惕“管道效應(yīng)”，永遠(yuǎn)堅(jiān)持安全第一。