醫(yī)保談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付的利弊分析
作者：醫(yī)藥網(wǎng) 來(lái)源:醫(yī)藥網(wǎng) 2021-1-1 
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福建省醫(yī)保局日前發(fā)布通知，自2021年1月1日起，將去年的20個(gè)國(guó)家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付。不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為職工80%、城鄉(xiāng)居民60%，封頂線與當(dāng)?shù)貎身?xiàng)制度年度封頂線共用。
國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)曾明確：“各地醫(yī)保部門要科學(xué)測(cè)算、周密組織，在確保基金安全和藥品合理使用的前提下，積極探索符合本地實(shí)際的支付方式。對(duì)適于門診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品，可根據(jù)基金收支情況，通過(guò)納入門診特殊病種保障、探索單病種付費(fèi)等方式，減輕患者負(fù)擔(dān)。”
時(shí)間不知不覺(jué)已過(guò)去一年。事實(shí)上，在福建2020年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)中，就曾提出“探索部分國(guó)家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付政策”。根據(jù)福建此份通知內(nèi)容，第一批單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品從國(guó)家談判藥品中進(jìn)行遴選，并遵循適于在門診使用、使用周期較長(zhǎng)或規(guī)范治療年度總費(fèi)用較高、適應(yīng)證為福建省現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門診統(tǒng)籌支付外，對(duì)于未列入單列門診統(tǒng)籌支付的國(guó)家談判藥品，但已有門診特殊病種保障的，也要求各統(tǒng)籌區(qū)可在原有門診特殊病種待遇基礎(chǔ)上，結(jié)合基金收支情況，通過(guò)調(diào)整封頂線進(jìn)行保障。
通過(guò)福建這一份地方醫(yī)改創(chuàng)新政策，我們看到：
一是以醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)為主要依據(jù)，用一定原則遴選了部分藥品，算是部分完成上級(jí)任務(wù)；
二是以門診使用作為突破口，試圖將國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地和節(jié)約不必要的住院費(fèi)用報(bào)銷結(jié)合起來(lái)；
三是發(fā)現(xiàn)單列門診統(tǒng)籌支付的好處、局限性，解放思想后，同步也支持在門診特殊病種待遇封頂線上調(diào)整；
四是積極發(fā)揮省級(jí)醫(yī)保部門在制度改良上的指導(dǎo)作用，同時(shí)允許各地方因地制宜，堅(jiān)持誰(shuí)改革誰(shuí)擔(dān)當(dāng)。
接下來(lái)，我們就國(guó)家談判藥品的門診使用，特別是單列門診統(tǒng)籌支付，嘗試做些工具探討。
01 對(duì)藥品做單列門診統(tǒng)籌的好處
對(duì)擁有這些藥品的企業(yè)會(huì)是明確的利好，實(shí)際上，這些藥品在單列門診統(tǒng)籌中使用，可以在某種意義上被當(dāng)做“重點(diǎn)監(jiān)控品種”了。
以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例，此次被福建列入單列門診統(tǒng)籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距：阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；康柏西普在AMD和DME引起的視力損害適應(yīng)證外，增加了脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；雷珠單抗則在AMD和DME、CNV導(dǎo)致的視力損害外，再增加繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害的適應(yīng)證。但在統(tǒng)籌支付時(shí)，均強(qiáng)調(diào)每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。
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