2019年1月末，國家取消“藥占比”考核的消息傳出后，沿海地區某三甲醫院的李院長（化名）松了一口氣。

所謂“藥占比”，是指藥品及衛生材料收入占公立醫院總收入的比例。此番取消藥占比考核的信號，于1月30日國務院新聞辦的政策吹風會上傳出。當天與會的國家衛健委醫政醫管局局長張宗久表示，新一輪三級公立醫院的績效考核，“使用了合理用藥的相關指標，取代了單一使用藥占比進行考核。”

自2015年國務院辦公廳發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出“2017年底前試點醫院將藥占比降至30%以下”之后，藥占比真正成了醫院院長們必須花費精力面對的事。

之前，藥占比頻頻出現于中國醫改的各級文件中，但僅是大而化之地要求“降低”，并未對醫院用藥產生實質的影響。“就像每年都要求醫院查處醫生‘開大方’一樣，很難執行下去。”李院長說。

而醫院執行難的原因，早已成為醫改專家們的老生常談：公立醫院以藥養醫的背景、醫生薪酬的補償機制、中國醫藥產業“帶金銷售”的土壤，等等。

但一旦政策精確到“降至30%”以下，不管藥費高企的土壤是否改變，控制藥占比指標就成了公立醫院必須完成的硬性任務。一些東部大省的衛生行政部門，甚至提出“雷霆手段”等口號，“不計代價”地完成上級的要求。

對于像李院長這樣的公立醫院的院長們，執行這一政策，意味著開無數次會議給醫生們做合理用藥的“醫德、醫風”的思想工作；每月一次的大檢查，各種各樣的懲罰措施……而在將藥占比降低到政策要求的范圍內后，還要面對“心靈的拷問”：這樣做真能帶來合理用藥的結果嗎？

答案并非是肯定的，而這也不是李院長一個人的感受。就在30%藥占比的政策執行三年后，2018年10月，國家醫保局副處長段政明在一個公開場合直言，“藥占比的下降并沒有帶來醫療費用的下降”。

那一刻，李院長意識到，30%的藥占比指標遲早要被取消。

他沒想到的是，這一切來的如此之快。

藥占比，并未促進合理用藥

藥占比這一概念，最早在1994年由上海市首先提出；至2015年國務院辦公廳發文，明確在全國范圍強制執行藥占比不超過30%的政策，其間超過20年。

這20年，恰恰是中國醫療費用尤其是藥品費用不斷上漲的20年。同時，也是中國藥企數量激增，藥品供給由短缺到過剩的20年。

期間，中國公立醫院以事業單位之身，具公益醫療服務之責，卻又須從市場自謀收入。向患者售藥是公立醫院收入之大頭，藥占比一度高達65%；另一方面，藥企早已市場化，以更高價格向醫院銷售更多藥品，是其市場屬性使然。

20年來，為殺住藥品費用虛高之“魔”，“道”這一邊不斷祭出新招。控制藥占比即是其中一招，但也是最無力的一招。

在控制藥占比之前，多個相關主管部門從藥品集中采購、藥品零售最高限價角度紛紛出招，成效不但不彰，反使藥價一路高攀，藥品開支急劇擴大，是為中國“二十年目睹之怪現狀”。

在諸多打壓藥價的政策無效后，終于在2015年，國家將“控制藥占比”明確定為30%，并直接作為任務指標甩給了公立醫院。

2015年，剛上任的李院長接到“將藥占比控制到30%以下”的任務時，十分棘手。執行難是顯見的：其一，醫院的整體收入結構尚未調整好，藥費收入強行下降，而其他收入（醫療服務價格、政府財政補助等）一時難漲，醫院虧損勢所難免；其二，市場上的大量藥品均以虛高定價為常態。藥企與醫生間的私下交易不斷，回扣之風屢禁不止。

李院長本身是專業醫生，從專業角度視之，醫院不合理用藥的現象比比皆是。例如電解質平衡溶液，用氯化鈉和蒸餾水混合而成，護士自己在醫院配，賣給病人僅10元一劑；但若采購藥企的同樣制品，價格則往往飆升至一劑五六十元。

此外還有數以萬計的中成藥。在李院長看來，這類藥的療效非常有限，有的幾近于無。但當年的藥監部門大量批準此類藥品上市，大多以“輔助用藥”的名義從醫生手中開給患者。有時治療一種病癥，一個主治藥品往往配三種以上“輔助用藥”。

李院長說，控制藥占比政策下達后，每個月醫院都要進行藥品費用檢查。如果一種病開具了三種以上的輔助用藥，醫生就會被罰款。“但此外開具的兩種輔用藥，是否就是合理用藥？即便是合理用藥，這些輔用藥也有很大可能存在回扣現象。”

控制藥占比，政策初衷，是在不降低醫療質量的前提下降低藥費。以藥養醫的政策有歷史背景，在收入結構未調整前，醫院自然缺乏控藥費的動力，強制執行往往事與愿違。在藥占比控制下，醫生首先回避使用的，是沒有回扣而價格極高的腫瘤類藥物，像治療淋巴瘤的特效藥美羅華，50ml的價格近1.7萬元，而改用低價然而療效也差的同類腫瘤藥；再如牙科手術所用的麻藥，在藥占比控制之下，療效好價格高的進口麻藥往往被價格低廉、效果一般的國產麻藥取代。如此一來，醫療質量如何保障？

此外，醫生仍大量使用價格不低而有回扣的藥品——這在某種程度上加重了不合理用藥的現象。

民營醫院因不受藥占比考核管控，在此時顯出優勢。一些病人紛紛到民營醫院尋找特效藥。

藥占比，“圍墻”內外兩重天

在醫藥代表張強（化名）看來，李院長這類真正著力控制藥占比，并思索如何合理用藥的院長，是“比較認真”的院長，而這類院長并不多見。另一方面，因與醫藥代表私下交易而被繩之以法的院長，則是另一種極端，亦不多見。大多數的公立醫院院長們，雖未直接參與私下的藥品交易，但對藥劑科和醫生的私下變通行為，往往是“睜一只眼，閉一只眼。”

醫院和醫生們如何應對30%的藥占比紅線？

藥占比是一個簡單的分子式：分子是醫院的售藥收入，分母是醫院的總收入。30%的藥占比紅線之下，不乏變通辦法：

一是做小分子。醫院方面因價格高昂而無法開出的藥品，例如抗腫瘤藥，醫生往往會讓病人到自費藥房購買。

二是做大分母。醫生們用更多的檢查檢驗費用，把醫院總收入的分母做大。這樣一來，患者就要面對更多不必要的檢查和檢驗，加上在院外藥房的購藥開支，老百姓的整體醫藥支出不降反升。

做了醫藥代表十余年的張強認為，2015年起在公立醫院施行的藥占比考核，并非是對醫藥代表“殺傷力”最大的政策。“藥占比考核，是醫院剔除‘關系沒做到位’的藥品的借口。它像一道圍墻，反而保護了圍墻內的醫藥代表的利益。”他說。

圍墻之內，醫生和醫藥代表們如何“結盟”？

當初藥占比考核政策出臺時，張強代理的一些藥品也遭遇了被醫院掃地出門的窘境。他記得，忽然某個月，醫院就不進這種藥了，去打聽消息，醫院的人說，因為藥占比考核，這種藥暫時不用了。這個“暫時”有多久，誰也說不好。“如果抓緊去跑跑關系，或許還可以擠進去，但如果關系不夠硬，就永遠進不去了。”

張強回憶，那段時期，他也曾想努力讓自己代理的藥進入更多的醫院，但難度加大了許多。有的醫院說，藥品要先出一個才能進；有的醫院的藥事委員會遲遲不開，無限期地推遲新藥進醫院的速度。

但醫院不可能和所有藥品劃清界限。另一些張強代理的藥品，因為他和醫院的關系足夠好，卻完全不受影響。一些和張強關系好的醫院，甚至和他互通信息。“你的藥這個月用量進入前十名了，下個月少發點”。

甚至有些省的一些醫院，根本不在乎藥占比考核，超出一些醫院大不了就接受罰款。醫院為何如此“氣壯”？道理出奇的簡單：醫院會將某種“墻內”的藥品，制定更高的回扣，在向生產廠家結算藥費時直接扣除。“醫院給藥企的回款少給5%，就把超紅線的罰款補償回來了。”張強解釋道。

“和藥品銷售帶來的利潤尤其是私下的回扣所得相比，罰款太不值一提了。”張強說。

如此一來，進入“墻內”藥企在與醫院和醫生“結盟”后，其藥品的用量日益增大；而擠不進“墻內”的藥企，則越發難以進場。“圍墻里面的很開心，圍墻外面的很難過。”

利益固化后，醫院用藥亦日益固化，合理用藥又何從談起？

藥占比，后續醫改政策的障礙

頗具諷刺意味的是，30%的藥占比紅線不但在被監管者的層面屢屢被突破或繞過，即便在政策制定者那里，也居然構成了一種障礙。

“不得以藥占比為借口不執行”，成為近年醫改政策中頻繁出現的詞語。

2018年，新成立的國家醫保局開展抗癌藥品醫保準入專項談判，17種抗癌藥被納入醫保報銷目錄。抗癌藥品價格較高，為防止醫院限于藥占比控制而棄用這17種抗癌藥，國家醫保局與衛健委特地制定了實施細則，強調這些藥品不納入藥占比考核。

2018年末，國家醫保局推出的另一項新政——“4+7”帶量采購中，也特地附加提出，帶量采購的中標藥品不納入藥占比考核。

取消藥占比，首先感到輕松的是醫院。李院長認為，針對疑難病癥尤其是腫瘤癌癥，醫生們在開藥上不會再那么小心翼翼了。但他認為，即便如此，醫院也不敢進太多納入醫保的抗癌藥——因為醫保總量控制并未改變。“價格高的藥，還是會占醫保大盤子中的比例。”

多年來習慣從政策縫隙中尋找生存機會的醫藥代表張強，則承認此次取消藥占比后，藥費難以有大的增長。

在醫藥代理商看來，近年來國家打壓藥費的政策異常嚴格，而且政策制定者越來越“懂行”了。比如，在上一輪藥占比控制中迎來畸形發展的輔助用藥，下一步將面臨嚴格管制。

2018年12月，國家向回扣巨大、效用有限的輔助用藥領域開刀，衛健委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，令各省二級以上醫療機構按年度使用金額由高到低，上報不少于20個通用名的藥品目錄，國家將據此制定輔助用藥目錄。此份目錄相當于未來醫院用藥的負面清單，目錄內的藥品將成為重點監測對象，用量和價格或將面臨大幅調整。

2019年春節期間，一份國家衛健委藥政司起草的“藥品使用監測和臨床評價”的函件在業界廣泛流傳，函件提出一個大方向：逐步實現對全國各級醫療機構的用藥監測。業內猜測這將是輔助用藥面臨的又一殺手锏。

但對于未來，李院長依然沒有多大的把握，他的短暫的輕松很快就被憂慮取代：取消藥占比，只是叫停了一個走向畸形的舊政策，但未來如何合理用藥，依然是一個漫長的、答案不明的過程；在國家對公立醫院的不合理用藥進行諸多限制后，醫院能否能找到合理的盈利方式？如果醫生的收入沒有得到合理補償，當前的新政策最終是否又會像藥占比考核那樣，演化為無效乃至而畸形的結果？

這仍是公立醫院院長們腦中，一道繞不過去的問題。