國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的發(fā)布，讓所人有沸騰。而國(guó)家醫(yī)保局的成立，更是聚焦了所有醫(yī)藥人的關(guān)注。
醫(yī)保局
有觀點(diǎn)認(rèn)為此次機(jī)構(gòu)改革，是源于福建三明實(shí)踐、重慶探索，海南試點(diǎn)、甘肅醫(yī)改等的經(jīng)驗(yàn)集成，國(guó)家醫(yī)保局的成立，有三明模式有全國(guó)推廣之意，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為這就是福建三明模式的翻版。
筆者在近日的文章《醫(yī)保局來了！主導(dǎo)醫(yī)改大洗牌》中，也有提到“三明模式”。基于三明的“三保合一”改革使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用，最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過度醫(yī)療受到遏制。加之近年來，國(guó)家多次在公開場(chǎng)合表明對(duì)“三明模式”的肯定，由此預(yù)測(cè)在全國(guó)推廣“三明模式”的可能性。
其實(shí)這種推測(cè)都是片面的，我們應(yīng)該從醫(yī)保制度發(fā)展的規(guī)律和新時(shí)期醫(yī)療保障制度發(fā)展的客觀需求，來看未來“三保合一”、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方向。
▍綜合的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
近日，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)胡大洋在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》發(fā)文表示，國(guó)家組建醫(yī)保局，正是對(duì)江蘇以及其他省市經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，新建機(jī)構(gòu)將以更大的力度有效推進(jìn)全民醫(yī)保和深化醫(yī)改工作。
東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任張曉表示，國(guó)家醫(yī)療保障局是頂層組織的設(shè)計(jì)，是全局性的新目標(biāo)、新任務(wù)和新職能的重新定位。
他認(rèn)為，福建三明醫(yī)改重在以問題為導(dǎo)向即以藥價(jià)虛高為重點(diǎn)，通過改機(jī)制，改流程，調(diào)職能，直接保證緩解“看病貴，看病難，減輕醫(yī)保基金壓力”等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，其效果具有較好的時(shí)效性，但對(duì)其他相關(guān)改革結(jié)果的影響，如醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)院發(fā)展模式、醫(yī)療質(zhì)量提升、藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展，甚至百姓的滿意度等長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的影響評(píng)價(jià)是不夠的，因此，總體上還是一個(gè)非系統(tǒng)性的改革。
此外，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非表示，國(guó)家醫(yī)療保障局涵蓋價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)職能既有國(guó)家和地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，亦有理論支撐。事實(shí)上，DRGs等支付方式，就是包含了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。在政府不再對(duì)藥品進(jìn)行直接干預(yù)定價(jià)后，醫(yī)保作為最大的單一付費(fèi)方，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（參考價(jià)格）、藥品價(jià)格談判機(jī)制等政策，會(huì)對(duì)藥品的價(jià)格形成有重要影響。
而上述機(jī)制一旦成熟，政府則可從主導(dǎo)招標(biāo)采購(gòu)，變?yōu)榉⻊?wù)于招標(biāo)采購(gòu)，因?yàn)閷脮r(shí)的采購(gòu)主體會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其采購(gòu)聯(lián)合體，這是從計(jì)劃手段向市場(chǎng)機(jī)制的一個(gè)轉(zhuǎn)變。
由此可見，國(guó)家組建醫(yī)保局，并不是為了推廣某一個(gè)地區(qū)的醫(yī)改模式，而是總結(jié)了多年來各地醫(yī)保的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，更好的統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。對(duì)于國(guó)家醫(yī)保局來說，這既是機(jī)遇，更是挑戰(zhàn)。
▍“三保合一”代表模式
目前，有些省市已經(jīng)率先完成了“三保合一”的工作，最具代表性的是“鎮(zhèn)江模式”和“三明模式”。
1、鎮(zhèn)江模式
鎮(zhèn)江市是1994年起步的醫(yī)療保險(xiǎn)“兩江試點(diǎn)”城市之一。多年來，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法從“按服務(wù)單元付費(fèi)”“總額控制”“個(gè)人帳戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”，到2000年之后，開始探索多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算辦法。
“鎮(zhèn)江模式”有別于其它模式最大的特點(diǎn)，是其“社保部門負(fù)責(zé)籌資、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)支付”的管理體制。這一管理體制形成于1997年。當(dāng)時(shí)，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金收支平衡，鎮(zhèn)江市實(shí)行了“總額控制、超支不補(bǔ)”的結(jié)算辦法，并將醫(yī)保基金的結(jié)算交給市衛(wèi)生局，由市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施“總控”。
從其實(shí)施效果看，實(shí)施多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算辦法后，2001-2007年全市衛(wèi)生費(fèi)用增幅都控制在12%左右，基本能達(dá)到遏制衛(wèi)生費(fèi)用過快增長(zhǎng)的目的。
2、三明模式
對(duì)于“三明模式”相信大家都不會(huì)感到陌生。
作為全國(guó)醫(yī)改明星的三明，在2012年開始大刀闊斧推進(jìn)醫(yī)改時(shí)就強(qiáng)力實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，依托市財(cái)政局成立了一個(gè)“醫(yī)保基金管理中心”，在這基礎(chǔ)上，2016年7月10日，三明市在全國(guó)率先成立了醫(yī)療保障管理局。
三明成立醫(yī)保局，不單純是管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而且還整合了相關(guān)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)了更高層次的醫(yī)保統(tǒng)一管理。包括市人社局有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)管理職責(zé)，市衛(wèi)計(jì)委有關(guān)藥品集中采購(gòu)管理職責(zé)，市財(cái)政局有關(guān)擬訂醫(yī)保基金、生育基金的預(yù)決算(草案)職責(zé)，市醫(yī)保基金管理中心有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市本級(jí)定點(diǎn)零售藥店的資格審查、管理等職責(zé)進(jìn)行整合，劃入新成立的醫(yī)療保障管理局。
與此同時(shí)，醫(yī)保局還將負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)理療康復(fù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合點(diǎn)、區(qū)域外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的審批和監(jiān)督管理；制訂和落實(shí)全市藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備聯(lián)合采購(gòu)管理辦法，監(jiān)督管理藥品、耗材采購(gòu)、配送、結(jié)算工作；負(fù)責(zé)確定和修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充生育保險(xiǎn)的銜接協(xié)調(diào)及其招投標(biāo)和日常監(jiān)督管理；負(fù)責(zé)規(guī)劃和組織實(shí)施全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等。
這種模式徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)保牽頭，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。這也是國(guó)家醫(yī)保局成立后，各方猜測(cè)可能會(huì)推廣“三明模式”的重要依據(jù)。